Opzeggen of wijzigen lidmaatschap

Met dit formulier kunt u het lidmaatschap van r.k.s.v. Achilles Reek beëindigen of wijzigen.

Vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in en druk hierna op de verzendknop.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht!

Achternaam

Tussenvoegsel(s)

Voorletter(s)

Roepnaam

Geboortedatum

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

(Via dit e-mailadres verloopt de communicatie tussen u en Achilles)

Ingangsdatum opzegging of wijziging lidmaatschap

(Verwerking van wijziging duurt minimaal 2 weken)

Aanleiding voor opzegging wijziging lidmaatschap?

Wordt u steunend lid van Achilles Reek?

Ja

Nee

Rekeningnummer betaalrekening

Rekening ten name van

(Naam inclusief voorletters van rekeninghouder)

U bent wettelijk meerderjarig?

Ja

Nee

(Invuller bevestigt hierbij wettelijk meerderjarig te zijn of dat het formulier door één van de ouders/verzorgers is ingevuld)

Ontvangstbevestiging

(Na ontvangst door Achilles van uw wijzigingsverzoek ontvangt u een bevestiging)

Captcha

Voer de code in zoals op de afbeelding

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com